Repensar el Valor en la Contratación Pública

Fuente de la imagen: Protección de la salud física y mental del trabajador (Velasco, 2023)

M. Velasco, 2026. Repensar el Valor en la Contratación Pública y de Salud: Del Enfoque Transaccional a los Modelos Basados en Resultados y Colaboración - Rethinking Value in Public and Healthcare Procurement: From Transactional Approaches to Results-Based and Collaborative Models

Resumen: Se analiza la transición paradigmática en la contratación de servicios de salud y bienestar social, desplazándose de modelos tradicionales basados en el volumen hacia estructuras centradas en el valor y los resultados. A medida que los sistemas sanitarios enfrentan presiones financieras sin precedentes y una demanda creciente por tratamientos de alto costo, los mecanismos de pago por servicio (fee-for-service) han demostrado ser insuficientes para garantizar la sostenibilidad y la calidad. A través de una revisión sistemática de la literatura y el análisis de casos prácticos como el Proyecto IDEATE en Gales y diversos acuerdos de compartición de riesgos en Norteamérica, se examinan las diferencias entre los Modelos de Pago Basados en Resultados (OBPM) "estrechos" y "amplios". Se concluye que el éxito de estas innovaciones contractuales no depende únicamente del diseño financiero, también de una infraestructura de datos robusta, una gobernanza colaborativa que fomente la confianza entre compradores y proveedores y una redefinición de las competencias de los profesionales de la contratación pública. Asimismo, se explora el impacto de tecnologías emergentes como la Inteligencia Artificial Generativa en la percepción del valor y las estrategias de precios dentro de este ecosistema en evolución.

Palabras clave: Contratación basada en valor, Resultados en salud, Acuerdos de acceso gestionado, Adquisición pública, Sostenibilidad sanitaria, Colaboración público-privada.

Abstract: This article analyzes the paradigm shift in healthcare and social welfare procurement, moving from traditional volume-based models to value- and results-oriented structures. As healthcare systems face unprecedented financial pressures and increasing demand for high-cost treatments, fee-for-service mechanisms have proven insufficient to guarantee sustainability and quality. Through a systematic literature review and analysis of case studies such as the IDEATE Project in Wales and various risk-sharing agreements in North America, the article examines the differences between "narrow" and "broad" Results-Based Payment Models (RBPMs). It is concluded that the success of these contractual innovations depends not only on financial design, but also on a robust data infrastructure, collaborative governance that fosters trust between buyers and suppliers, and a redefinition of the skills of public procurement professionals. The impact of emerging technologies such as Generative Artificial Intelligence on value perception and pricing strategies within this evolving ecosystem is also explored.

Keywords: Value-based procurement, Health outcomes, Managed access agreements, Public procurement, Healthcare sustainability, Public-private partnerships.

1. Introducción: La Crisis del Modelo Transaccional

En la mayoría de los países desarrollados, los responsables de políticas de salud están inmersos en una búsqueda constante de sistemas de pago que estimulen la calidad de la atención y reduzcan los costos incrementales. Los modelos predominantes de pago por servicio y de grupos relacionados con el diagnóstico (DRG) incentivan el volumen, lo cual se considera ampliamente como una razón del aumento de los gastos sanitarios (Vlaanderen et al., 2019). Aunque incentivar el volumen puede reducir las listas de espera, estos modelos carecen de estímulos directos para la mejora de la salud del paciente.

La transición de "volumen a valor" es un proceso que aún se encuentra en sus etapas iniciales, enfrentándose a la inercia de modelos heredados. El reto de la asequibilidad exige repensar el concepto de valor, entendiéndolo como el uso equitativo, sostenible y transparente de los recursos para lograr mejores resultados y experiencias para cada persona (Burton et al., 2025). Esta reorientación busca que el pago por medicamentos y servicios se centre en hitos clínicos significativos, ofreciendo una mayor probabilidad de retorno de inversión para los servicios públicos de salud.

2. Evolución de la Contratación Pública: De la Jerarquía a la Red

Se describe la transformación histórica de los mecanismos mediante los cuales el Estado adquiere servicios, analizando cómo los cambios en las teorías de gestión pública han moldeado la relación entre el comprador público y sus agentes externos. Se examina el paso de la administración tradicional a las redes de gobernanza contemporáneas.

2.1 Del Estado "Hueco" al Estado "Habilitador"

Históricamente, los gobiernos han pasado de la provisión directa de servicios públicos a la contratación y colaboración con redes intersectoriales para cumplir sus objetivos. Este fenómeno, descrito por diversos académicos como el "Estado hueco" o el "Estado de agentes", implica delegar autoridad y discreción a actores privados y sin fines de lucro (FitzGerald y Macdonald, 2024). Durante la era de la Nueva Gestión Pública (NPM) en los años 80 y 90, se enfatizó la eficiencia del mercado, la competencia y la medición de resultados, bajo la premisa de que el sector privado operaba con mayor disciplina que las burocracias estatales (FitzGerald y Macdonald, 2024).

Pero la experiencia ha demostrado que la subcontratación basada puramente en el precio más bajo a menudo compromete la calidad y genera costos de transacción inesperados. En respuesta, ha surgido la Nueva Gobernanza Pública (NPG), que prioriza la colaboración y el establecimiento de relaciones a largo plazo basadas en la confianza (FitzGerald y Macdonald, 2024). Bajo este paradigma, el papel del gestor público no es simplemente vigilar el cumplimiento de un contrato estático, debe actuar como un administrador de redes complejas donde el riesgo y la responsabilidad son compartidos entre múltiples partes interesadas.

2.2 Modelos de Pago por Desempeño y Resultados

Como evolución de la NPM, los modelos de pago por desempeño (P4P) ganaron popularidad al vincular el reembolso de los proveedores de salud al cumplimiento de objetivos de calidad predefinidos. Pero las evidencias iniciales sugieren que los modelos basados mayoritariamente en indicadores de proceso y estructura han tenido un éxito limitado y poco sostenible (Vlaanderen et al., 2019). La crítica principal es que estos modelos pagan por realizar actividades, no necesariamente por el impacto real en el estado de salud de la población.

Para abordar estas deficiencias, se han incorporado de forma creciente indicadores de resultados (outcomes). Un Modelo de Pago Basado en Resultados (OBPM) se define como aquel en el que al menos el 10% del incentivo financiero depende de los efectos de la atención en el estado de salud de los pacientes (Vlaanderen et al., 2019). Este cambio de enfoque busca alinear los incentivos financieros con el objetivo último de la medicina: mejorar la vida de las personas, incentivando a los proveedores a innovar en la entrega del servicio para alcanzar metas clínicas superiores.

3. Diseño y Efectividad de los Modelos Basados en Resultados (OBPM)

Se profundiza en las características técnicas que diferencian a los modelos OBPM exitosos de aquellos que no logran sus objetivos. Se analiza la distinción entre enfoques "estrechos" y "amplios", y se discute cómo la estructura del contrato influye en la calidad de la atención y el control de costos.

3.1 Modelos Estrechos frente a Modelos Amplios

La literatura identifica dos grupos principales de OBPM según sus características de diseño. Los "OBPM estrechos" se centran exclusivamente en incentivos financieros para indicadores de calidad medidos objetivamente, a menudo dirigidos a un solo tipo de proveedor o área clínica específica (Vlaanderen et al., 2019). Por el contrario, los "OBPM amplios" combinan presupuestos globales y compartición de riesgos con incentivos por indicadores de calidad, dirigiéndose generalmente a grupos multidisciplinarios de proveedores que atienden a poblaciones enteras (Vlaanderen et al., 2019).

Los resultados de revisiones sistemáticas indican que los modelos amplios muestran efectos más consistentes y favorables tanto en la calidad como en la reducción del crecimiento de los costos de salud (Vlaanderen et al., 2019). Mientras que los modelos estrechos pueden sufrir "efectos de techo" donde la mejora se estanca rápidamente, los modelos amplios, como los Contratos de Calidad Alternativos (AQC) o las Organizaciones de Atención Responsable (ACO), tienden a mostrar beneficios crecientes a lo largo del tiempo (Vlaanderen et al., 2019). Esto sugiere que la integración financiera y la gestión de la salud poblacional son componentes críticos para el éxito.

3.2 El Impacto de los Indicadores de Proceso y Resultado

Es un hallazgo recurrente que, incluso en modelos diseñados para enfocarse en resultados, los indicadores de proceso suelen mostrar mejoras más significativas. Esto puede resultar decepcionante para quienes buscan una transformación radical, pero se explica porque los procesos son más fáciles de influir directamente por los proveedores que los resultados clínicos complejos, que pueden tardar años en manifestarse (Vlaanderen et al., 2019). Por ejemplo, es más sencillo asegurar que un paciente con diabetes reciba sus chequeos regulares (proceso) que garantizar la ausencia de complicaciones a largo plazo (resultado).

A pesar de esto, la implementación de estos modelos tiene un fuerte "poder de señalización", aumentando la atención sobre los indicadores incentivados. Un riesgo potencial de los modelos estrechos es el descuido de indicadores no incentivados, mientras que los modelos amplios parecen proteger mejor la calidad general del sistema al no fragmentar la atención en objetivos aislados (Vlaanderen et al., 2019). La recomendación técnica es, por tanto, avanzar hacia contratos que abarquen el espectro completo del cuidado del paciente, evitando incentivos que puedan pervertir la práctica clínica.

4. La Práctica en el Sector Farmacéutico: Acuerdos Basados en Resultados (OBA)

Se examina la aplicación de los principios de valor en la adquisición de medicamentos de alto costo. Se analizan los beneficios y retos de vincular el precio de un fármaco a su efectividad en el mundo real, utilizando casos de estudio contemporáneos.

4.1 Innovación en el Acceso y el Proyecto IDEATE

Los sistemas de salud enfrentan una presión sin precedentes debido a medicamentos innovadores con precios elevados que amenazan la sostenibilidad económica (Burton et al., 2025). Los Acuerdos Basados en Resultados (OBA) surgen como una solución comercial donde el reembolso de un medicamento depende del logro de métricas de salud predefinidas. El Proyecto IDEATE en Gales es un ejemplo destacado de colaboración entre el NHS, la industria y la academia para diseñar un modelo de OBA para el cáncer de mama metastásico utilizando datos del mundo real (Burton et al., 2025).

El éxito de IDEATE subraya que es posible diseñar acuerdos factibles con baja carga administrativa si se utilizan conjuntos de datos nacionales vinculados en entornos seguros (Burton et al., 2025). Factores como la supervivencia a un año, la intolerancia al tratamiento y los días de vida interrumpidos por la atención médica fueron seleccionados como métricas clave. La lección es que la transparencia y la asociación temprana entre las autoridades sanitarias y los fabricantes son necesarios para superar las barreras históricas de estos contratos (Burton et al., 2025).

4.2 Barreras y Limitaciones en la Implementación Farmacéutica

A pesar del interés creciente, los acuerdos basados en resultados siguen siendo una minoría frente a los descuentos financieros tradicionales. En Canadá, se estima que entre el 80% y el 95% de los acuerdos siguen siendo puramente financieros (Thompson et al., 2016). Las barreras incluyen la alta carga administrativa, la dificultad para acordar resultados clínicos adecuados y la naturaleza silenciada de los presupuestos públicos, que a menudo separa el gasto en farmacia de los ahorros logrados en hospitalización o servicios sociales (Thompson et al., 2016).

Además, existe la preocupación de que estos acuerdos se basen en "medidas subrogadas" (como niveles de azúcar en sangre) que no siempre correlacionan perfectamente con resultados clínicos centrales para el paciente, como la mortalidad o la calidad de vida (Seeley y Kesselheim, 2017). Un ejemplo notable es el fármaco sacubitrilo/valsartán para la insuficiencia cardíaca, donde los fabricantes ofrecieron reembolsos adicionales si las tasas de hospitalización superaban ciertos niveles (Seeley y Kesselheim, 2017). El debate persiste sobre si estos modelos realmente generan ahorros netos o si el costo de recolectar y analizar los datos anula los beneficios financieros del reembolso.

5. Contratación con Investigadores e Incertidumbre de Información

Se explora la dimensión teórica de la contratación cuando existe una asimetría de información entre el comprador y el experto (investigador). Se analizan los mecanismos para incentivar la adquisición de información veraz sobre la eficacia de nuevas tecnologías.

5.1 Contratación Basada en Métodos frente a Resultados

En el proceso de evaluar la eficacia de vacunas o nuevos tratamientos, el Estado a menudo contrata a investigadores externos. Surge entonces un problema de selección adversa y riesgo moral: el investigador conoce mejor el costo de su esfuerzo y el Estado puede no ser capaz de observar directamente el rigor de los métodos de investigación utilizados (Wang, 2023). La literatura distingue entre la contratación basada en métodos (donde se observa el proceso de investigación) y la contratación basada en resultados (donde solamente se observa el hallazgo final) (Wang, 2023).

Bajo ciertas condiciones de independencia afín y "monotonicidad fuerte", es posible lograr que un contrato basado solamente en los resultados finales sea tan eficiente como uno que supervise todo el proceso (Wang, 2023). Esto tiene implicaciones prácticas para las agencias gubernamentales que financian investigación: al estructurar pagos que dependan de la precisión de la información revelada, se puede incentivar a los investigadores a realizar experimentos más costosos e informativos, reduciendo la necesidad de una microgestión burocrática del proceso científico (Wang, 2023).

5.2 El Papel de la Transparencia en la Estimación de Costos

Un elemento crítico en la contratación de expertos es la capacidad de estos para reportar con veracidad sus costos estimados, un proceso que está ganando tracción en la investigación médica a través de iniciativas de transparencia lideradas por organizaciones como Médicos Sin Fronteras (Wang, 2023). La revelación del tipo de investigador (o su eficiencia) permite al comprador público diseñar incentivos que minimicen las rentas de información y maximicen el valor de los datos obtenidos.

En este contexto, las propuestas presupuestarias en las solicitudes de subvenciones funcionan como mecanismos de cribado (screening) que ayudan a alinear los incentivos de aprendizaje (Wang, 2023). Al vincular los pagos a la realización de hitos de información verificables, el Estado puede navegar mejor en entornos de alta incertidumbre tecnológica, asegurando que los recursos públicos se asignen a las investigaciones con mayor potencial de impacto social.

6. Contratación Pública de Valor (VBP): Un Marco Colaborativo

Se analiza la Compra Pública Basada en Valor (VBP) como una estrategia integral que va más allá de un simple mecanismo de pago. Se propone un cambio en la cultura de adquisición, moviéndose hacia procesos de co-diseño con el mercado.

6.1 Superar la Tiranía del Precio Más Bajo

La VBP desplaza el enfoque de la compra desde las especificaciones técnicas y los precios unitarios hacia el valor del ciclo de vida y los resultados clínicos (Vecchi, 2026). Tradicionalmente, las presiones por la contención de costos han penalizado a los productos innovadores, socavando la misión de servicio público de los sistemas sanitarios (Vecchi, 2026). La VBP propone utilizar lotes de productos y servicios con esquemas de pago vinculados a resultados medibles, lo que requiere que las unidades de compra dejen de ser burocracias de recorte de gastos para convertirse en habilitadores de la innovación (Vecchi, 2026).

Ejemplos en Italia y España muestran que el éxito de la VBP depende de la capacidad de evaluación de tecnologías sanitarias (HTA) de las agencias de contratación. En la región de Toscana, la agencia ESTAR ha liderado este enfoque utilizando el "beneficio monetario neto" como criterio de adjudicación (Vecchi, 2026). Un caso emblemático es el proyecto MITMEVA en Barcelona para el tratamiento de la estenosis aórtica, que utilizó contratos agrupados (bundled) donde los pagos se orientaron a la transformación de toda la ruta clínica, no solamente a la compra del dispositivo quirúrgico (Vecchi, 2026).

6.2 El Proceso VBP: Diálogo y Negociación

Institucionalizar la VBP requiere un proceso estructurado que comience con la comprensión profunda de la demanda a través del diálogo sostenido con los interesados (clínicos, pacientes, proveedores) (Vecchi, 2026). Este paso es necesario para resolver la tensión intrínseca entre las diferentes percepciones de lo que constituye el "valor". Posteriormente, se debe traducir ese valor en características contractuales tangibles, lo que a menudo exige que la rigidez de la licitación pública dé paso al diálogo competitivo y a la negociación para co-diseñar la solución óptima (Vecchi, 2026).

Es vital diferenciar entre una "estrategia de incorporación" (donde el valor está profundamente arraigado en el diseño del contrato) y una "estrategia de intensificación" (que solamente añade mecanismos de pago por resultados a contratos tradicionales poco innovadores) (Vecchi, 2026). La duración del contrato también es un factor crítico; contratos más largos permiten la amortización de inversiones privadas en tecnología y el fortalecimiento de la confianza mutua, elementos indispensables para que el sector privado asuma riesgos clínicos de manera compartida con el sector público (Vecchi, 2026).

7. Tecnologías Emergentes y el Futuro de la Percepción del Valor

Se explora cómo la Inteligencia Artificial (IA) está redefiniendo la creación de valor en los servicios profesionales y tecnológicos que el Estado adquiere. Se analiza cómo la automatización altera la disposición a pagar y las estrategias de precios.

7.1 IA Generativa: Eficiencia frente a Calidad del Proceso

La rápida adopción de la IA generativa está reformulando cómo las empresas perciben y capturan el valor. En el contexto de servicios B2B, el mayor valor percibido de las soluciones de IA proviene del ahorro de tiempo y la automatización de tareas rutinarias (Löfqvist, 2025). Pero existe una paradoja: mientras que los compradores valoran el resultado final, el conocimiento de que un trabajo ha sido realizado por IA en lugar de por un experto humano puede, en algunos contextos, reducir la percepción de "profundidad" y "valía" del trabajo (Löfqvist, 2025; Bellaiche et al., 2023).

A largo plazo, se anticipa que las capacidades de IA generativa se conviertan en un "commodity", una expectativa básica del mercado más que una característica diferenciadora (Löfqvist, 2025). Esto ejerce una presión a la baja sobre los precios, obligando a los proveedores a pasar de modelos de licencias de software convencionales a modelos basados en el valor real entregado. En el sector de consultoría, por ejemplo, la reducción drástica de horas hombre gracias a la IA está forzando un alejamiento de la facturación por horas hacia precios basados en resultados para evitar la erosión de los ingresos (Löfqvist, 2025).

7.2 Estrategias de Precios y el Factor "Humano-en-el-Bucle"

Para capturar eficazmente el valor de la IA, las empresas están adoptando matrices de precios dimensionales que equilibran la claridad del valor y la previsibilidad de los costos de computación (inferencia) (Löfqvist, 2025). Los modelos basados en créditos o en el uso están ganando terreno como una forma de cubrir la variabilidad de costos que introducen los modelos de lenguaje (LLM). Pero el factor "humano-en-el-bucle" (human-in-the-loop) sigue siendo un componente premium, aportando la rendición de cuentas y el contexto que la IA pura todavía no puede ofrecer (Löfqvist, 2025).

En la contratación pública, esto implica que las autoridades deben ser capaces de discernir cuándo la IA aporta una ventaja de escala imposible para un humano y cuándo la supervisión experta es indispensable para decisiones críticas (Löfqvist, 2025). La evaluación de la IA no debe hacerse en comparación con un humano, tiene que realizarse basándose en sus propios méritos de valor de negocio, precisión y autenticidad del resultado. Los gestores de contratos deben estar preparados para gestionar presupuestos que ya no son estáticos, más bien que escalan con el valor generado o el volumen de actividad procesada por estas tecnologías.

8. Retos Estratégicos y Responsabilidad del Estado

Se discute los riesgos éticos y legales de externalizar los resultados de los servicios públicos. Se analiza la importancia de mantener la capacidad de gestión interna para evitar el abandono de las funciones  del gobierno.

8.1 Gestión de Datos y Capacidad Administrativa

Un obstáculo recurrente para la contratación basada en resultados es la falta de una infraestructura de datos integrada. Muchos resultados clínicos importantes no se recogen rutinariamente, están dispersos en fuentes dispares o existen en formatos de texto libre de difícil extracción (Burton et al., 2025). Sin datos de alta calidad, los contratos basados en resultados son imposibles de validar de forma justa y transparente. Además, el gobierno no puede simplemente adoptar un modelo de "configurar y olvidar"; la contratación de resultados requiere más capacidad de gestión y supervisión, no menos, especialmente en acuerdos de alto incentivo como los bonos de impacto social (FitzGerald y Macdonald, 2024).

Existe un riesgo real de "vaciamiento" de las funciones de adquisición en las administraciones locales debido a políticas de austeridad, lo que reduce el personal cualificado capaz de diseñar y monitorizar estos contratos complejos (FitzGerald y Macdonald, 2024). La profesionalización de la fuerza laboral de adquisiciones es, por tanto, un prerrequisito para el éxito de estas reformas. Los gestores públicos deben combinar habilidades legales para garantizar la equidad con habilidades de juicio empresarial para navegar en mercados dinámicos.

8.2 Responsabilidad Legal y Funciones Inherentemente Gubernamentales

La externalización de resultados conlleva el peligro de que las autoridades públicas intenten "contratar su responsabilidad", evitando decisiones difíciles que las sometan a la rendición de cuentas democrática o judicial (FitzGerald y Macdonald, 2024). En el Reino Unido, la jurisprudencia ha mostrado que los deberes públicos de derechos humanos no siempre se extienden automáticamente a los contratistas privados, lo que puede crear brechas en la protección de los ciudadanos vulnerables (FitzGerald y Macdonald, 2024).

Ciertas funciones se consideran "inherentemente gubernamentales" debido a su íntima relación con el interés público, como el ejercicio de la discreción en la aplicación de la autoridad estatal o la toma de juicios de valor en transacciones monetarias (FitzGerald y Macdonald, 2024). Los gestores públicos deben tener especial cuidado de no permitir que los modelos de pago por resultados actúen como un incentivo para que los proveedores "seleccionen" a los beneficiarios más fáciles de tratar (cherry-picking), dejando atrás a quienes tienen necesidades más complejas y costosas (FitzGerald y Macdonald, 2024). La legitimidad del gobierno depende de su capacidad para responder por las decisiones tanto en el diseño como en la implementación de las políticas públicas.

9. Los Retos y Contradicciones de la Contratación Basada en el Valor y los Resultados

Si bien la transición hacia modelos de contratación basados en el valor y los resultados se presenta como la solución a la crisis de sostenibilidad de los sistemas públicos, una revisión de la literatura revela que este paradigma no está exento de fallos estructurales, riesgos éticos y limitaciones prácticas significativas. A continuación, se presenta una crítica razonada sobre la implementación de estos modelos.

9.1. La Falacia de la Simplificación: Métricas Subrogadas y Datos Deficientes 

Uno de los mayores riesgos de los Acuerdos Basados en Resultados (OBA) es la dependencia de "medidas subrogadas". En el sector farmacéutico, a menudo se paga por cambios en valores de laboratorio (como el nivel de hemoglobina A1c) que no siempre correlacionan directamente con resultados clínicos como la supervivencia o la calidad de vida a largo plazo. Esta desconexión puede llevar a los pagadores a recompensar medicamentos que cumplen con hitos técnicos pero no mejoran sustancialmente la salud del paciente. 

Además, la "falta de madurez" en la infraestructura de datos impide una medición precisa del valor real. En el Proyecto IDEATE, por ejemplo, se tuvo que recurrir a variables proxy porque los resultados reportados por los pacientes (PROMs) no se recogían de forma rutinaria. Sin datos robustos, la contratación basada en resultados corre el riesgo de convertirse en un ejercicio de adivinación administrativa.

9.2. La Paradoja de la Eficiencia: Carga Administrativa vs. Ahorro Real 

Existe una tensión constante entre el deseo de precisión y el costo de lograrla. Seeley y Kesselheim (2017) señalan que los reembolsos obtenidos por no alcanzar resultados pueden no ser suficientes para compensar los elevados costos de recolección y análisis de datos. 

En muchos casos, los fabricantes simplemente incorporan la posibilidad de un reembolso en el precio inicial elevado del fármaco, anulando cualquier beneficio financiero real para el sistema público. Esta dinámica sugiere que, lejos de reducir el gasto, estos contratos podrían estar legitimando precios de entrada desorbitados bajo una falsa premisa de riesgo compartido.

9.3. El Riesgo de "Vaciamiento" de la Responsabilidad Estatal 

Desde una perspectiva de gobernanza, la externalización de resultados sociales plantea el peligro de que el Estado intente "contratar su responsabilidad". Al centrarse exclusivamente en el pago por hitos finales, los gestores públicos pueden caer en un modelo de "configurar y olvidar", descuidando su deber de supervisar el proceso y proteger a las poblaciones vulnerables. 

Existe el riesgo de que los proveedores realicen una "selección selectiva" (cherry-picking), priorizando a los ciudadanos más fáciles de tratar para asegurar el cobro y dejando atrás a quienes tienen necesidades más complejas y costosas. La legitimidad del gobierno se ve amenazada si se renuncia a funciones "inherentemente gubernamentales", como el juicio de valor y la equidad, en favor de la disciplina de mercado.

9.4. Limitaciones Teóricas: Asimetría de Información y Monotonía 

La teoría de contratos aplicada a investigadores y expertos subraya que la eficiencia del pago por resultados depende de condiciones técnicas estrictas, como la "monotonía fuerte". 

Si los costos de realizar experimentos o investigaciones son información privada del agente, un contrato mal diseñado puede incentivar la manipulación de los métodos de investigación para obtener el resultado pagable. 

La incapacidad del comprador público para validar el rigor científico detrás de un resultado observado crea un problema de riesgo moral que los modelos actuales de valor aún no resuelven plenamente.

9.5. El Reto de las Tecnologías Emergentes: 

La IA y la Erosión del Valor La irrupción de la IA Generativa introduce una nueva contradicción en la percepción del valor. Mientras que la automatización genera ahorros de tiempo masivos, el conocimiento de que un trabajo fue realizado por una máquina puede reducir la disposición a pagar de los clientes, quienes a menudo valoran el "esfuerzo" y la rendición de cuentas humana. 

A largo plazo, se espera que las capacidades de IA se conviertan en una "commodity" (un estándar básico), lo que ejercerá una presión a la baja sobre los precios y obligará a los proveedores a buscar nuevas formas de diferenciación que la tecnología pura no puede ofrecer. 

En este contexto, los modelos de pago por servicio tradicionales se vuelven obsoletos, pero los modelos basados en valor enfrentan la dificultad de segmentar qué parte del éxito se debe a la tecnología y cuál al juicio experto.

10. Contratación Pública de Salud Basada en el Valor: Un Modelo Estratégico y Colaborativo

Para superar las limitaciones de los modelos transaccionales actuales, se propone la implementación de un Marco Integral de Contratación Basada en el Valor (VBP). Este planteamiento no busca simplemente cambiar la métrica de pago, se plantea para reconfigurar la relación entre el sistema público y los proveedores para garantizar la sostenibilidad y la excelencia clínica.

10.1. Adopción de Modelos de Pago Basados en Resultados (OBPM) "Amplios"

La evidencia sugiere que los modelos "estrechos" (enfocados solamente en bonos por indicadores específicos) suelen tener efectos efímeros o sujetos a "efectos de techo". Por ello, se propone la transición hacia OBPM amplios, que integren presupuestos globales y acuerdos de compartición de riesgos con incentivos de calidad.

• Incentivos alineados: Los pagos deben vincularse a resultados de salud poblacional, no solamente a procesos clínicos aislados. Esto incentiva a los proveedores multidisciplinarios a colaborar para reducir costes totales mientras mejoran la salud del paciente.
• Mitigación de riesgos sociales: Para evitar la "selección selectiva" (cherry-picking) de pacientes fáciles de tratar, el contrato debe incluir criterios de elegibilidad claros y pagos diferenciados según la complejidad del paciente.

10.2. Inversión en Infraestructura de Datos y Evaluación de Tecnologías (HTA)

Ningún contrato basado en resultados puede funcionar sin datos veraces y accesibles. Se propone la creación de un Entorno de Datos Vinculados similar al modelo del Proyecto IDEATE en Gales.

• Entornos de Investigación Seguros (TRE): La recopilación de datos del "mundo real" debe realizarse en plataformas seguras que permitan vincular registros de farmacia, hospitalizaciones y supervivencia.
• Fortalecimiento de la capacidad de HTA: Las agencias de contratación deben integrar capacidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (HTA) para definir beneficios monetarios netos y criterios de adjudicación que prioricen el valor sobre el precio.

10.3. Del Diálogo Transaccional al Co-diseño Colaborativo

Se propone sustituir la licitación rígida por un Proceso VBP Estratégico centrado en la colaboración.

• Comprensión profunda de la demanda: Antes de redactar el contrato, las autoridades deben realizar consultas de mercado y diálogos con clínicos y pacientes para identificar qué resultados son realmente significativos.
• Contratos de larga duración y flexibilidad: Los acuerdos deben permitir periodos de amortización tecnológica y ajustes dinámicos de los objetivos a medida que se genera evidencia. La confianza mutua es el principal mecanismo de gobernanza en entornos de alta incertidumbre.

10.4. Estrategia de Precios para Innovación y Tecnologías (IA)

Ante la irrupción de la IA Generativa, los modelos de precios deben evolucionar para no penalizar la eficiencia.

• Modelos de precios dimensionales: Se propone utilizar matrices que equilibren el coste de inferencia tecnológica con el valor entregado. En servicios profesionales, debe abandonarse la facturación por horas en favor de precios basados en el resultado o retorno de inversión (ROI).
• Supervisión Humana Requisita (Human-in-the-loop): Todo sistema de IA debe mantener una capa de responsabilidad humana que garantice la rendición de cuentas, especialmente en decisiones clínicas críticas.

10.5. Preservación de las Capacidades Internas del Estado

La externalización de resultados no debe significar el abandono de la responsabilidad pública.

• Profesionalización del personal de contratación: Es imperativo invertir en las competencias de los gestores públicos para que actúen como administradores de redes y no solamente como auditores de cumplimiento.
• Funciones Inherentemente Gubernamentales: El Estado debe retener el juicio de valor final sobre la política de salud y el acceso a los servicios, asegurando que la equidad no se vea comprometida por incentivos financieros de mercado.

11. Conclusión

El cambio hacia una contratación pública basada en resultados y valor representa una de las transformaciones en la administración contemporánea. Como se ha expuesto, los modelos de pago tradicionales han agotado su capacidad para garantizar la calidad y la sostenibilidad de sistemas de salud cada vez más complejos. Pero los acuerdos basados en resultados (OBA) y la compra pública de valor (VBP) no son soluciones mágicas que operan por sí solas; requieren una reingeniería completa de la relación entre el Estado y sus proveedores, fundamentada en la colaboración, la transparencia de datos y una gestión activa de los riesgos compartidos.

La evidencia sugiere que los modelos "amplios", que integran la gestión financiera global con incentivos de calidad, ofrecen la mejor vía para alinear los objetivos sociales con el desempeño económico. Al mismo tiempo, la irrupción de tecnologías como la IA generativa obliga a los compradores públicos a desarrollar una mayor agudeza para medir el valor real de lo que adquieren, diferenciando entre la eficiencia de proceso y la excelencia del resultado. En última instancia, el éxito de esta nueva era de contratación dependerá de la voluntad de los gobiernos para invertir en sus propias capacidades analíticas y humanas, asegurando que, al contratar resultados, nunca se renuncie a la responsabilidad inalienable de servir al bien común con equidad y justicia.

Si bien los modelos basados en el valor buscan superar las ineficiencias del pago por volumen, su éxito es incierto. La evidencia empírica es limitada y a menudo indica que los efectos positivos en la calidad son efímeros o sujetos a "efectos de techo". Para que estos modelos sean verdaderamente transformadores, se requiere pasar de una visión puramente transaccional y mecánica a una gobernanza colaborativa y relacional basada en la confianza y la transparencia total de datos. Sin una inversión masiva en la capacidad analítica del sector público y una vigilancia ética estricta, la contratación basada en el valor corre el riesgo de ser una etiqueta de marketing que oculta la transferencia de riesgos inasumibles a los contribuyentes y la pérdida de control sobre los servicios básicos.

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Bibliografía

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Recursos Generativos utilizados en la redacción de este artículo

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